ヒューマンエラーを防ぐ知恵 ミスはなくなるか (朝日文庫) の感想

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仕事が複雑化、細分化されたことで、把握していないことが増えた。あなたはこの領域まで、あなたはここまで。命に関わる現場で起こる油断と慣れと、危機感の薄さ。他人の仕事は他人の仕事。当然ながら、事故や事件となれば、クローズアップされ、現場の事情もわからないマスコミや、マスコミ御用達のコメンテーターによって無責任に適当に叩かれることもある。現代人が陥っている嗅覚の欠落。新たなコンプライアンスを提示しても、実際にオオゴトになるまで、変わらないのだ。 第三者のような外部、そのような立場に危険性を訴えても、なかなか重い腰が上がらないのが現状だ。責任は最終的には国が、あるいは会社がとり、当事者は、安い無価値なコウベを垂れるだけ。

事故は様々な要因が重なって起こるものです。従って、事故の分析をするには、原因の分類よりも原因の結合を考えなければならないのです。これまで利用されてきた伝統的な分類には、次のようなものがあります。
(災害の分類) P22
1．人災
a.故意
b.過失
2．天災

(ヒューマンエラーの分類) Ｐ23
1．認知ミス
a.知覚失敗
・悪環境のせい
・注意が向かない
b.認識失敗
・注意が向かない
・忘れ
2．判断ミス
a.タイミングが悪い
・忘れ
・思考の手間が大
b.論理の誤り
・忘れ
・思考の手間が大
・短絡的思考
3．動作ミス
a.不適切な動作
・慣れ
・くせ
・不器用
b.タイミングが悪い
・不器用

金槌の法則(G.M.ワインバーグ)とは、 人間は自分の知っているテクニックを当てはめたがる。というものです。例えば、事故の再発を防ぐ対策は、たびたび次の3つから選ばれます。(P59)

・説明書を作る
・二重確認をする
・教育を徹底する

問題には、６つの捉え方(P62)があります。
1．前提条件の問題
2．やり方の問題
3．道具・装置の問題
4．やり直せばよい
5．致命的でなければ可
6．認識の問題

また、ヒューマンエラーの抑止対策(P100)には、3つの方針があります。
1．作業を行いやすくする
2．人に異常を気づかせる
3．被害を抑える